Instruktioner för ansökan om förhandsbedömning

Datum

Blir per automatik dagsaktuellt datum.

FHB

Fylls i på Beställarenheten, varje ansökan får ett ärendenummer som du kan hänvisa till vid kontakt med oss.

Behandlare

Ange den behandlande klinikens juridiska namn, adress och kontaktuppgifter.

Patientuppgifter

Patientens fullständiga personnummer och namn.

Bedömningen avser behandling

Välj kategori. När du flyttar markören över kategorierna dyker en kort förklaringstext upp för varje kategori. Fullständig information finns i dokumentet Regler och riktlinjer för tandvård som ingår i hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Där hittar du även uppgifter om vilken information vi önskar från dig i ansökan.

Anamnes, diagnoser/tillstånd, behandlingsplan och prognos

Vid förhandsbedömning har vi bara de uppgifter du skickar in till oss som underlag för ett beslut. I vissa fall kan du hänvisa till tidigare ansökningar. Alla tidigare inskickade läkarintyg och remisser finns hos oss i kopia.

• Anamnes - N- och F-tandvård: Var så utförlig som möjlig för att ge ett helhetsperspektiv på patientens situation medicinskt, socialt och odontologiskt.
• Led i sjukdomsbehandling: lämna relevanta uppgifter för respektive vald grupp.
• Diagnoser - Ange diagnos/tillstånd eller en kod enligt TLV:S (Tandvårds- och läkemedelsverkets) föreskrifter.
• Behandlingsplan och prognos - motivera behandlingsplanen, till exempel om behandlingen behöver ske i etapper. Ange även förväntad prognos, alternativa terapier och profylaxplan vid behov.

Åtgärd och kostnad

I åtgärdsrutorna fyller du i åtgärdsnummer under respektive tand som ska behandlas och som du ansöker om ersättning för. I rutorna UK, ÖK i höger marginal fyller du i allmänna åtgärdsnummer. Räcker inte dessa rutor till går det bra att föra in även allmänna åtgärder under ett tandnummer.

Specialisttandläkare registerar sin åtgärd med åtgärdsnummer direkt följt av s. Exempelvis 401s. Detta gäller endast åtgärd där priset är högre än i allmäntandvård och inom egen specialitet.

Kostnad

Du ska inte beräkna kostnad själv. Kostnadsrutorna fylls i automatiskt med landstingets taxa när du klickar på beräkna-knappen. Då får du fram den totala behandlingskostnaden.

Bifogat material via posten

Läkarremiss eller diverse intyg: skicka endast med kopior, aldrig original.

Röntgenbilder: läsbara bilder; det vill säga analoga bilder i original, digitala bilder på CDR-skiva eller via c-takt Link. Du hittar oss i programmets sökfunktion, adress beställarenheten Kalmar. Folktandvårdens digitala bilder behöver inte skickas eftersom beställarenheten har fått medgivande att söka i det digitala bildarkivet.

Skicka in ansökan

När du fyllt i alla uppgifter och total behandlingskostnad finns uträknad skriver du ut blanketten i två exemplar. Underteckna den ena och skicka den tillsammans med eventuellt bifogat material till adressen längst ner på blanketten. Den andra sparar du själv tills du fått ärendet bedömt. Svar kommer per post.

Om inskickat underlag är komplett för bedömning får du normalt svar inom 3 veckor.